蒋林哲医生的科普号

微创保胆手术后如何自我调节？ 一、术后饮食： 1、手术当天需要禁食，术后6小时可以漱口。 2、术后第一天早上可以饮水，中午可以进食全流食慢慢过渡到半流质食物；可下床做室内活动。 3、术后第二天始增加活动量，逐步增加进食量，建议少食多餐，到术后1周可恢复正常饮食； 4、宜进食易消化、高蛋白、低脂肪、低胆固醇食物，新鲜蔬菜及适量的优质蛋白为主；可适当多食用利胆食物和富含维生素C的水果，不要进食动物内脏，辛辣食物或刺激性食物，避免食用生冷食物。 二、术后复查 术后三个月、半年复查彩超，后每年最少复查一次B超。 三、生活规律 1、做到饮食、睡眠要有规律，保持乐观积极向上的心态，多参加一些使心情舒畅的活动，戒烟戒酒。 焦虑、抑郁等情绪会抑制胆囊收缩，胆汁排放不畅。 2、坚持有氧运动！散步，快走，广场舞，等都可以，要注意劳逸结合，不要过度劳累。 3.早晨起床和晚上睡觉之前饮水，刺激胆囊收缩，排放胆汁。 四、术后药物预防 1、术后根据结石成分分析结果可以开始服用熊去氧胆酸150—300毫克/每天，6个月（每名患者情况不同，须遵医嘱）； 2.胆宁片（上海和黄）5粒一日三次口服，如每日排便增至三次以上者，应酌情减量服用。 3、积极治疗代谢性疾病有助于减少结石的复发，如治疗糖尿病、高血脂症、脂肪肝等。

一，腹腔镜胆囊切除术 + 腹腔镜胆总管探查术优点：1.防止胆道狭窄，减轻胆道压力，减少胆汁漏的发生率。2.可以2期再次行胆道镜检查。3.不切开ODDI括约肌，不影响oddi括约肌功能。缺点：1.长时间带T管，给病人生活及活动带来一定困扰 2.早期胆汁外流，有可能出现水电解质紊乱。3.早期脱管容易造成胆汁性腹膜炎，需要从新手术置管。4.可能增加住院时间及住院费用。二。内镜下取石+腹腔镜胆囊切除术。优点：1.适用于胆总管直径较细＜0.5cm，胆管结石直径小于1.0cm.2.一般状态较差，高龄，手术风险较大不适合外科手术的病人可选择该方案。2.可以不留置T管。3.急性化脓性胆管炎时解除胆道梗阻。缺点：1.需要扩张或切开ODDI括约肌，有可能出现急性胰腺炎，十二指肠穿孔，oddi括约肌功能失调或瘢痕性狭窄，出现逆行性感染，胆汁反流等并发症2.一旦出现并发症病情比较危重，大部分需要急诊手术处理。3.治疗费用昂贵。三。腹腔镜胆囊切除术+胆总管一期缝合术优点：1.不用留置T管，不增加住院时间及费用，术后恢复时间短。2.不破坏oddi括约肌功能缺点：1.术后有少量胆汁漏和胆道狭窄可能，有经验的医生及娴熟的操作技术上述并发症的发生率极低。综上，在合适的患者中，该术式较上述两个术式更具优势，随着腹腔镜操作器械及技术的改进，为减轻患者的痛苦与不便，减少住院时间及费用，我院开展腹腔镜胆囊切除+胆道一期缝合术，效果非常满意。

一、为什么会得胆结石？首先大家都认为胆汁是由胆囊分泌的，其实，胆汁是由肝脏分泌的，胆囊是一个储存和浓缩胆汁的地方，可以理解为胆囊是水库，调节下游河流的。当我们吃饭了以后，胆囊就会收缩，排放胆汁到胆管，经过胆总管下端阀门（oddis括约肌）进入到十二指肠，帮助消化，胆汁的主要功能就是大的脂肪颗粒分解成小的脂肪颗粒，易于消化。胆囊结石是一种常见疾病，世界各种人群发病率约10%。胆囊结石的具体发病原因目前还不清楚。容易得胆囊结石的十大诱因：(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者。(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等。二、胆结石的危害1.胆囊小结石：胆囊小结石由于胆囊收缩和重力原因易排到胆管里，会引起急性胆管炎或急性胰腺炎，如果引起重症急性胰腺炎一旦发病是十分凶险的，死亡率很高，预后较差。2.胆囊多发结石或大结石：胆囊结石会反复刺激胆囊粘膜细胞，长期以来会导致胆囊粘膜肠化生，胆囊壁发生纤维化，胆囊变小，变硬，失去胆囊原有的功能，少数胆囊结石可能发生癌变（5%左右）。也有一部分病人胆囊结石会嵌顿到胆囊颈部，反复刺激后压迫肝总管，严重时可破入肝总管或十二指肠，形成瘘。3.胆囊结石合并胆囊息肉：胆囊结石反复刺激胆囊息肉，恶变概率较高，应积极做手术治疗。总之，胆囊结石患者应该予以重视，早期发现，早期治疗！即使，无症状的胆囊结石若满足下列任何一个条件，均建议尽早手术治疗。三、什么样的病人应该积极治疗？1、年龄>60岁随着年龄的增大，人体的各个器官功能开始减退，机体免疫力不然从前，心肺功能功能也大不如前，如果伴有心脏病，高血压，糖尿病等基础疾病加重麻醉和手术风险，胆囊结石本来是一个小手术，可能变成一个高风险的“大”手术，所以我一般建议胆囊结石患者趁身体条件好的时候把胆囊结石处理了，不要等到身体条件不允许时只能束手无措，只能看着老人痛苦的呻吟！2、胆囊结石直径>3cm胆囊结石太大了，把胆囊空间都占领得差不多了，胆囊作为储存胆汁的仓库已经装不了多少胆汁了，所以胆囊储存胆汁的功能很有限了；3、泥沙样结石或者充满性结石泥沙样结石或者充满性结石容易掉到胆管里面引起胆管发炎和胰腺发炎，后果很严重4、发现胆囊结石>10年胆囊结石会反复刺激胆囊粘膜，容易诱发癌变；5、胆囊壁增厚或者变硬瓷化胆囊已失去功能，。7、准备怀孕的孕没有保留的价值。6、胆囊结石合并有胆囊息肉；反复刺激容易癌变龄期女性怀孕和哺乳期间会进食大量所谓高营养的食物，运动量减少，加上人体激素的变化及血液动力学变化，很容易诱发急性胆囊炎，一旦发病就会出现进退两难的境界！不敢随便用药，怕影响孩子，疼痛刺激容易引起流产等。7、准备出国的人虽然国外的医疗水平可能比国内好，但是医疗费用昂贵，如果自费，一般家庭很难承担。另外各种检查和手术都需要预约排队，可能需要等很久（数周乃至数月）才能做手术。9、有基础疾病的病人（糖尿病病人末梢循环差，所以会导致糖尿病足。供应胆囊血液的动脉是末梢血管，所以很容易因为发炎导致闭塞，引起胆囊坏死，胆囊发炎往往很重）；伴有冠心病、高血压等基础疾病的病人也应该积极考虑手术。总之，得了胆囊结石要积极面对，早期发现，早期治疗。四、胆囊结石治疗方案及优、缺点1.内科保守治疗国民比较热衷于保守治疗，毕竟可以不做手术，认为打点吊瓶，吃点药，只要腹痛缓解就认为病治好了。但保守治疗后约75%的病人会反复发作!优点：方便，费用低，不用承担手术相关风险，有部分病人腹痛可以缓解。缺点：治标不治本，病根还在，胆囊结石不能去除。适用于：有轻微腹部不适症状，还没有做好手术准备的患者；不能耐受全麻手术的老年或者高危患者。2.微创保胆取石手术优点：保留了有功能的胆囊，符合精准医学的理念，保留了器官，恢复胆囊功能。而且术后会通过指导饮食，运动，开启健康生活方式，有利于保持健康，减少心脑血管疾病的发生率。缺点：有复发的可能性，据北京首钢医院大数据显示10年内复发率约4.97%。适用于：胆囊收缩功能正常的患者；能够承担结石复发再次手术风险的患者。3.腹腔镜胆囊切除手术优点：目前是治疗胆囊结石的“金标准”，将胆囊和结石一并切除。缺点：只有一小部分病人胆囊切除后短期内会有消化不良的感觉，胆囊切除术后胆总管可以代替胆囊的部分功能，大部分病人不会有不适感。4.药物溶石目前很多人咨询我，溶石药物效果如何？我来解答一下，胆囊结石的成分大体上分8个类型，不同的结石它的形成机制是不同的，每种结石干预的药物都不同，连胆囊结石成分都没查（靠CT显像与否去判定是什么类型的结石？这是很武断的判定方法，毫无指导意义！！），盲目的吃溶石药物我绝不认为是什么好办法。现在市面上常见的溶石药物主要是针对胆固醇性结石，那么实际工作中胆囊结石胆固醇性的只占不到15%，混合性的结石约战75%，其它成分占10%，那么您自己考虑，它的有效性是怎么样的？优点：可能有一小部分病人恰巧就是单纯胆固醇结石，服用药物后有可能控制有效成分结石长大。缺点：费用昂贵，疗效不确定5.药物排石优点：有一小部分人可能排出石头缺点：胆道不是下水道，通一下结石就能排出来！它和结石的大小，胆囊的解剖，胆囊颈管的直径，长度，有无扭曲，胆胰汇合部的解剖有关，药物排石成功几率很小，如果在胆管里面引起胆管炎和急性胰腺炎，后果不堪设想！！！（看下图，案黑色箭头走形，石头从下垂的胆囊，以鲤鱼跳龙门的概率先卡到胆囊颈，再经过螺旋结构的胆囊颈管，需要经过九九百十一难才有可能掉到胆总管，还要经过奥迪斯括约肌才能排到肠道里，期间在任何一个部位卡住都会出现严重的问题！！！）这种方案，您觉得可行性如何？6.体外冲击波碎石优点：理论上有一小部分人可能排除石头缺点：同溶石排石，但击碎的石头有可能会有棱角，损伤胆管壁，风险比溶石还大。

得了胆囊结石或胆囊息肉怎么办？ 1.体检时发现胆囊息肉怎么办？ 答：目前国民普遍认为胆囊息肉＞1.0cm才需要手术，小于1.0cm的不用处理。实际上单以胆囊息肉直径作为是否手术的标准是不全面，不合理的。 胆囊息肉分为真性息肉（胆囊粘膜增生，发生病变）和假性息肉（大多数为胆固醇性息肉），判定息肉要从部位，形态，大小，数量，基底部及生长方式，是否带蒂，有无嵌顿，有无恶变等多方面综合去评估及判定是否需要手术治疗。 2.得了胆囊结石怎么办？ 答：大多数病人心里都是腹痛了就想先打消炎针看看能不能好，好的话就不用做手术了。 其实，急性胆囊炎发作，医生会在最短的时间内完善相应的检查明确诊断，评估病情严重程度，然后给出最适合病人的诊疗意见，然而很多病人迟迟不能下决定，看度娘、抖音，问邻居，打听非专业人士，就这样无形间把最好的治疗时机错失掉。 在此奉劝大家，您要一定要相信大医院是有严格预诊制度的，您住院后接待您的是对您的疾病最专业的医生，在这个领域要相信自己的医生！！！ 所以，在腹痛发作时边保守治疗边等医生的建议，如需要手术尽量在发病开始72小时内做出决定，尽早行手术治疗，大多数可以做微创手术，还是可以获得较好的手术效果的。不要保守治疗快一周了腹痛还没有完全缓解，这时再要求手术治疗已经是不太好的时机。 此时病人已在禁食，疼痛和恐惧、焦虑的应激状态下大量消耗体能，营养状态日渐变差，手术耐受能力降低，增加手术风险，并发症发生率成倍增加！！！ 而且，此时胆囊和其周围腹腔炎症很重，与周围组织器官黏连严重，出现血管及胆道损伤的几率大大提高，一旦发生胆道损伤或者重要血管损伤就是毁灭性的！！！ 再者，此时腹腔镜手术难度大，中转开腹几率很高，而且手术切口一般较长，术后因体力及营养状态差，免疫力下降很容易出现肺部感染，腹腔感染，切口感染，切口裂开，胆汁漏等并发症，有基础疾病的还可能诱发心梗，肺栓塞，感染性休克等危及生命的严重并发症，不仅恢复时间延长，造成治疗费用增高，增加病人痛苦，家属苦不堪言。 正所谓，一念之差造成满盘皆输，不可挽回的局面！！！ 再次提醒大家，最好的手术时机是在身体状况好，胆囊无炎症的时候，这个时候大多数病人可以行微创手术，手术创伤小，术后恢复快，2-3天即可恢复。腹痛反复发作的患者，特别是有基础疾病的病人应该积极地考虑行手术治疗。如果已经选择输液、打针治疗，而且时间较长可以先做胆囊穿刺，2-3个月后二期行手术治疗。期间应该严格限制饮食，服用消炎利胆药物，避免胆囊炎症发作，然后再行手术治疗。 希望我的建议能帮到您，预祝您早日康复！

“无症状胆囊结石”，指的是长期带胆囊结石生存而没有临床症状的一类胆囊结石患者，这类病人占大多数，多在体检时发现！ 因没有腹痛、腹胀等不适症状，医生讲解胆囊结石的治疗方案时，很多人都会认为：反正肚子也不疼，不会有事吧，以后疼了再说吧！我认识某某，胆结石几十年了不是也没事吗？ 那么无症状的胆囊结石到底应不应该治疗呢？ 根据中华医学会胆道学组的意见，符合以下条件之一的胆囊结石患者是需要治疗的： 1.年龄超过五十岁，或者患胆囊结石超过五年者。胆结石长期刺激胆囊粘膜可以继发胆囊癌。 2.合并糖尿病的患者。糖尿病患者一旦胆囊炎急性发作保守治疗的机会很小，而且病情进展迅速，出现胆囊坏疽穿孔的比例远远高于普通人。 3.结石大于2cm 的患者，胆囊恶变率高。 4.瓷化胆囊。与胆囊癌关系密切。 5.充满型胆囊结石。这种胆囊已经没有了功能，还存在继发胆管结石的可能。 6.萎缩胆囊。萎缩的胆囊没有功能而且容易激发胆囊癌变。 治疗方法： 国外的治疗方案几乎是统一的，就是胆囊切除。 我们国内的治疗方案是充满人性化的，很多医院和大夫针对一些有保胆意愿、又符合保胆指征的患者采取微创保胆取石方案，满足了这类群体的需求！另外一些需要手术治疗而又不符合保胆指征的无症状胆囊结石患者，就要行胆囊切除手术。 目前不管是切除胆囊还是保胆手术都是微创手术的，术后3--5天就可以出院。 建议无症状胆囊结石患者一定多听听专业医生的意见，对您认识疾病、选择科学合理的治疗方案有很大帮助，目前医学发展速度很快，医生们每天都在学习新知识、新技术，医生的理念已远远超过您从网上搜索到的那些东西，所以，相信医生，才是真正对自己负责！

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